Huvud

Massage

Kriterier för diagnos av reumatoid artrit

Rheumatoid artrit (RA) är en systemisk sjukdom där autoimmun inflammation uppträder i perifera leder och inre organ. Det kan ha en svår kurs som förvärrar kvaliteten på en persons liv.

Rheumatoid artritens roll i det moderna samhället

I olika länder i världen är 0,5-2% av den vuxna befolkningen sjuk. Den spelas in på alla kontinenter, i alla klimatzoner, bland människor i alla raser och nationaliteter. Detta är en av de vanligaste bland kroniska och vanligaste bland autoimmuna sjukdomar på vår planet.

Sjukdomen förekommer hos människor i alla åldrar, men oftast hos människor 35-55 år. Förhöjningar av RA leder till funktionsnedsättning, dess svåra kurs - till funktionshinder. Detta medför enorma ekonomiska förluster. Därför är reumatoid artrit inte bara en medicinsk, men också ett socialt problem.

Betydelsen av tidig diagnos

Reumatoid artrit har en ständigt progressiv kurs. Forskare har funnit att endast adekvat behandling kan sakta ner, som föreskrivs i de tidiga skeden av sjukdomen.

Om det finns en klassisk bild av artrit, är diagnosen inte svår. Men i avsaknad av kliniska (karakteristiska förändringar i handen, reumatoida knölar), immunologiska (RF, ACCP i blodet), röntgen (benosion) tecken är det svårt att diagnostisera sjukdomen. Och i de tidiga stadierna av RA är de sällsynta.

Situationen förvärras av det faktum att reumatoid artrit inte har patognomonsymptom (det vill säga unik för honom), och hans debut har många variationer.

Eventuell debut för reumatoid artrit

  1. En typisk start (50% av fallen) är en gradvis ökning av smärta och styvhet i små leder, som varar i flera månader.
  2. För det första gör en gemensam smärta länge - knä eller axel. Då ingår processen i små fötter av fötterna, händerna.
  3. Det finns akut smärta i en stor ledd, såsom septisk eller mikrokristallin artrit.
  4. Palindromisk reumatism - kortvariga angrepp av smärta i olika leder. De går från flera timmar till flera dagar och slutar i fullständig återhämtning.
  5. Återkommande inflammation i slemhinnan av en, vanligtvis handleden, ledd (bursit) eller innerfodret av senorna i musklerna (tendovaginit).
  6. Akut inflammation hos många leder hos äldre. De skadar kraftigt, svullnar, deras rörlighet är begränsad. Detta symptomkomplex kallas RS3PE-syndrom (en remitting, symmetrisk seronegativ synovit med "pincushion-liknande" ödem).
  7. Allmänt polyarthralgi av den typ av reumatisk polymyalgi (svår smärta och styvhet på morgonen i ryggrad, nacke, axlar, skinkor, lår, minskande under dagen).

Vad är diagnostiska kriterier?

Ordet "kriterium" betyder ett tecken på grundval av vilket en bedömning görs av något för att kraven uppfylls.

Diagnostiska kriterier är en algoritm som låter dig ställa in korrekt

Tab diagnostik och rimligt föreskriva behandling. De är en kombination av symptom, laboratorie- och instrumentdata som är karakteristiska för en viss sjukdom.

Standardiserade kriterier har hög känslighet (sannolikhet för att upptäcka en sjukdom) och specificitet (inga falska positiva resultat). Dessa två parametrar mäts i procent.

Hur utvecklades reumatoid artritkriterier?

För första gången förbereddes de av American College of Rheumatology (ACR) 1956 och användes allmänt i ungefär 30 år. Sedan dess har många förändringar skett i medicin, till exempel har nya sjukdomar identifierats - reumatisk polymyalgi, spondyloarthropatier, som tidigare ansågs vara en typ av RA. Det finns ett behov av att upprätta en ny diagnosram.

De nya kriterierna presenterades av samma amerikanska högskolan (vid den tidpunkt då den omnämndes till föreningen - ARA) av reumatologer år 1987. De bestod av 7 tecken. Förekomsten av patienten 4 av dem bekräftade diagnosen. Denna algoritm har visat sig mycket bra och används fortfarande, men den innehåller inte en viktig immunologisk indikator - ACCP. Vid den tiden var det inte öppet än.

Arbetet med de senaste kriterierna började 2007 och varade 3 år. Det genomfördes av ARA i samband med Europeiska anti-reumatiska ligan. Förutom att beskriva sjukdomens huvud tecken har reumatologerna gett ytterligare rekommendationer som gör att du kan bekräfta diagnosen vid något tillfälle.

Kriterier för diagnos av RA (1987)

  1. Styvhet i lederna på morgonen, varar mer än 1 timme.
  2. Artrit av 3 eller flera leder - metakarpophalangeal, interphalangeal proximal, armbåge, fotled, knä, handled.
  3. Artrit av lederna av händerna: handleder, proximala interphalangeal, metacarpophalangeal.
  4. Symmetrisk artrit. Sammanhängena med samma namn inflammeras från de som anges i punkt 2 på båda armarna eller benen.
  5. Reumatoida knölar är täta formationer belägna under huden. De är vanligtvis lokaliserade nära lederna på extremiteterna på extremiteterna.
  6. Reumatoid faktor (RF), bestämd i blodet med någon av metoderna.
  7. Typiska förändringar på röntgenbilder: erosion, periartikulär osteoporos.

Diagnosen anses vara etablerad i närvaro av minst 4 av 7 symtom. I det här fallet bör symptomen som anges i punkterna 1 till 4 vara längre än 6 veckor.

Känsligheten för 1987-kriterierna är 91-94%, specificiteten är 89%. Faktum är att de är en beskrivning av en klassisk bild av RA. Nackdelen med denna algoritm är att den inte hjälper till att diagnostisera sjukdomen under de första månaderna av dess utseende. I synnerhet är reumatiska knölar och benutjämning mycket sällan på ett tidigt stadium.

Kriterier för diagnos av RA (2010)

De innehåller 4 tecken. Var och en av dem utvärderas av flera positioner med ett visst antal poäng. Sammanfattningsvis. Om antalet poäng är lika med eller större än 6 (max - 10), då diagnosen bekräftas.

A. Kliniska tecken på ledskada

En objektiv studie tar hänsyn till förekomsten av synovit, vilket uppenbaras av svullnad i leden, dess smärta på palpation.

Vid denna tidpunkt kan patienten göra 0-5 poäng:

  • 0 - en stor ledd påverkas;
  • 1 till 2 till 10 stora skarvar
  • 2 - 1-3 små leder är drabbade (stora beaktas inte);
  • 3 - 4-10 små leder är drabbade (stora som inte beaktas);
  • 5 - mer än 10 leder är drabbade, minst en av dem är liten.

Vilka leder är ansedda som stora, och hur små? För att undvika oenighet om denna fråga delade amerikanska reumatologer dem i fyra kategorier:

  1. Excisionsfogar - Jag carpalo-wrist, jag metatarsophalangeal, distal interphalangeal. Deras förändringar är karakteristiska för artros och inte för RA. Därför tas de inte med i diagnosen av den senare.
  2. Stor - höft, armbåge, fotled, knä, axel.
  3. Liten - interphalangeal proximal, metakarpal - och metatarsophalangeal (utom I), handled.
  4. Andra ingår inte i någon av de tre första grupperna, men kan bli inflammerad i RA (till exempel akromialt - och sternoklavikulärt).

B. Analyser på ASTsP, RF (0-3 poäng):

  • 0 - negativ;
  • 2 - svagt positivt för ACCP eller RF;
  • 3 - mycket positiv för ADC eller RF.

ACCP - antikroppar mot citrullinerad peptid, RF-reumatoid faktor. Svagt positiva indikatorer anses som överskrider normen med högst tre gånger, mycket positivt - överskrider normen mer än tre gånger. Om RF-värdet bestäms med en kvalitativ metod (resultatet är plus eller minus), jämförs resultatet (+) med svagt positivt.

C. Akutfasindikatorer (0-1 poäng):

  • 0 - ESR, CRP är normalt;
  • 1 - ESR, CRP ökade.

Hos män är den normala ESR (erytrocytsedimenteringshastigheten) 1-10, hos kvinnor - 2-15 mm / timme. Normala värden för CRP (C-reaktivt protein) är 0-5 mg / l.

D. Varaktigheten av synovit (0-1 poäng):

  • 0 - mindre än 6 veckor;
  • 1 - 6 veckor och mer.

Ytterligare rekommendationer för 2010-kriterierna

De indikerar tre grupper av patienter som kan diagnostiseras med reumatoid artrit trots att de inte har de angivna symtomen. Detta är:

  1. Människor som har erosioner på röntgenbilder som är typiska för RA.
  2. Patienter som har lider av RA under lång tid och som har uppfyllt kriterierna tidigare.
  3. Patienter med RA i tidigt stadium, vilka är mer benägna att uppfylla kriterierna under observationen.

Algoritmen 2010 kräver inte en översyn av diagnosen av de individer av vilka den grundades enligt kriterierna 1987 och används endast för att diagnostisera nya fall av sjukdomen.

Differentiell diagnos för RA

För att diagnostisera reumatoid artrit måste läkaren utesluta sjukdomar som också kan åtföljas av synovit. Dessa inkluderar framför allt andra reumatiska sjukdomar:

  • gikt;
  • ankyloserande spondylit;
  • reumatisk polymyalgi
  • systemisk lupus erythematosus;
  • Reiter syndrom;
  • systemisk sklerodermi;
  • reumatisk feber;
  • Behcets sjukdom;
  • psoriasisartrit
  • hypertrofisk osteoartropati;
  • fibromyalgi;
  • återkommande polychondritis.

Ofta är orsaken till inflammation i det synoviala membranet penetration av bakterier eller virus. Detta observeras när:

  • bakteriell septisk artrit
  • bakteriell endokardit
  • viral artrit
  • Lyme sjukdom.

Orsaken till synovit kan också vara:

  • sarkoidos;
  • amyloidos;
  • hemokromatos;
  • familjär medelhavsfeber;
  • multicentrisk reticulohistiocytos;
  • paraneoplastiskt syndrom i maligna sjukdomar av vilket som helst ursprung.

Ibland, för att bestämma etiologin för synovit, olika laboratorie- och instrumentstudier krävs samråd med smala specialister.

Den praktiska betydelsen av kriterierna för diagnos av RA är att de tillåter dig att snabbt göra en diagnos och börja behandla med grundläggande droger.

Tidig användning av grundämnen har en positiv effekt på sjukdomsprognosen. När behandlingen påbörjas sent och en ogynnsam kurs av RA leder till funktionshinder och minskar livslängden för kvinnor med 3 år, för män efter 7 år.

Ytterligare material. Reumatoid artrit. / Rheumatoid artrit diagnos och behandling

Reumatoid artrit: Diagnos och Behandling (BC)

Före oss är en patient med en sjukdom i lederna. De mål som vi möter i Harrison Internal Diseases Guide formuleras enligt följande. Vi måste: a) upprätta en noggrann diagnos b) omedelbart föreskriva adekvat behandling och slutligen c) undvika onödiga undersökningar. För detta behöver du:

klargöra sanningens sanna plats (gemensamma eller övervägande periartikulära strukturer);

bestämma besvärets art (huvudsakligen inflammatorisk eller degenerativ process)

bestämma förekomsten av lesioner (lokal, begränsad eller generaliserad);

utföra differentialdiagnostik. Vi löser dessa diagnostiska problem innan vi fokuserar på diagnosen reumatoid artrit.

definition

Rheumatoid artrit (RA) är en kronisk systemisk bindvävssjukdom med en primär lesion av de perifera (synoviala) lederna av typen av destruktiv-erosiv polyartrit. I denna definition bör två viktiga komponenter betonas:

systematisk skada, vilket föreslår möjligheten för andra (extraartikulära) skador

artritens destruktiva karaktär, som kännetecknas av utvecklingen av grov granulationsvävnad (pannus) vid artificiell inflammation, som ersätter de gemensamma strukturerna i leden, deformerar den och leder till en överträdelse av dess funktion.

Vissa allmänna uppgifter

Sjukdomens förekomst är ungefär 1%.

Kvinnor lider 3-4 gånger oftare än män.

Antalet fall ökar med ålder, med en ackumuleringstopp på 6-7 årtionden av livet.

Det finns en hög frekvens bland de första släktingarna (3,5%), särskilt bland kvinnor (5,1%), och även frekventare än i befolkningen, detektering av histokompatibilitetsantigener i DR-loci.

Etiologin hos RA är inte känd.

Den sociala betydelsen kan illustreras genom följande bestämmelser: a) 33% av patienterna som arbetar i början av sjukdomen måste lämna arbetet efter 5 år; b) Jämfört med personer av samma kön och ålder som inte lider av RA är dödligheten 2,5 gånger högre. c) Generellt av olika skäl reducerar RA patienternas livslängd med 5-10 år.

Några viktiga aspekter av sjukdomspatogenesen (morfogenesen)

Synoviala kärl reagerar på utseendet av ett okänt antigen och dess behandling av monocyter (makrofager) genom att öka permeabiliteten och gå bortom kärlbädden av aktiverade formelement (T-lymfocyter), vilket åtföljs av ökad produktion av intercellulära interaktionsämnen - cytokiner.

I RA råder produktionen av cytokiner med en proinflammatorisk destruktiv effekt: tumörnekrosfaktor a (TNF-a), interleukin-1 (IL-1), interleukin-6 (IL-6), interferon-g (IF-g).

Cytokinproduktion erbjuder kemotaxi och attrahera podsinovialnuyu tyg nya formade element som bildar de blandade T-cell-lymfocytiska infiltrat, som serveras för Bitter bas kallas Armenian "icke-malign lymfoproliferativ sjukdom", som har lett vissa forskare till rheumatologists vändning för godkännande behov av tidigt, aggressiv (aggressiv) behandling av sjukdomen.

V-lymfocyter genom transformationen i plasmaceller säkerställer produktion av antikroppar; i RA är en antikropp till dess egen aggregerade g-globulin (reumatoid faktor (RF)), vilken, som faller i ledvätskan, fagocyteras inblandade neutrofiler (genom mikroskopi av ledvätska, kan dessa neutrofiler med inneslutningar hittas, de kallas ragotsitov), ​​och de i sväng kan absorberas av makrofager.

Processerna av cellulär interaktion och fagocytos i synovia, intilliggande strukturer, synovialvätska, åtföljd av cellförstöring leder till utsläpp av ett stort antal biologiskt aktiva substanser - cytokiner, prostaglandiner, metalloproteinaser som stöder inflammation och förstöring av ledvävnader.

Cytokinstimulering av synovia, endotelceller, fibroblaster leder slutligen till proliferationen av synovialvävnad, proliferation av kapillärnätet och kollagenisering. Gemensam hålighet minskar Den resulterande granulationsvävnaden (rheumatoid "pannus") förstör brusk och "växer" in i subchondralbenet, vilket förstör den senare, vilket är radiologiskt manifesterat av benutjämningar. Sålunda leder utbytet av de normala strukturerna i fogen med en nybildad bindvävsstruktur till deformation och dysfunktion hos fogen.

Diagnostiska kriterier för RA

De diagnostiska kriterierna för American College of Rheumatology (ACR), antagen 1987, är allmänt accepterade:

Morgonstyvhet i lederna, varar minst en timme före försvinnandet eller signifikant förbättring.

Artrit av tre eller flera artikulära zoner. Detta symptom innebär att läkaren (inte patienten!) Bör märka svullnad i leden i tre av de 14 artikulära zonerna (sju åt höger och sju till vänster): 1 - proximala interphalangeal leder i händerna; 2 - metacarpophalangeal; 3 - handled; 4 - armbåge; 5 - knä; 6 - ankel; 7 - metatarsophalangeal.

Artrit i handen. En svullnad i en av de tre articulära zonerna i händerna fastställs: 1 - proximala interphalangeal leder; 2 - metacarpophalangeal; 3 - handledsband.

Symmetrisk artrit (i interphalangeal lederna, absolut symmetri är inte nödvändigt).

Reumatoid noduler. Subkutana knutor oftast på extensorytan av lederna (armbåge, interphalangea penslar). Noduler tätt-elastisk konsistens, ibland sammansmält med periosteum, kan öka eller minska eller till och med försvinner i sjukdomsförloppet beroende på aktiviteten av processen (i motsats till tät, ibland avslöjar en vit smulig massa gikt tophus!).

Detektion av reumatoid faktor i serum.

Radiografiska tecken i form av öppen avkalkning av benet är benosion (vid direkta röntgenbilder i händer och handled).

Diagnosen kräver fyra kriterier. Om de första fyra används, måste deras längd vara minst 6 veckor.

Det är inte lätt att verifiera RA-diagnosen på ett tidigt stadium. I flera månader kan vi bara misstänka att sjukdomen är närvarande, i själva verket handlar om så kallade. "Otifferentierad artrit". Begreppet "tidigt RA" betyder processens längd som inte överstiger 12 månader (vissa överväger 6 månader). Det är lämpligt att etablera sig vid diagnos av RA under de första tre månaderna ("mycket tidigt RA"); man tror att det bara då med hjälp av adekvat basterapi kan processen kontrolleras.

Vid en patient som klagar på ledvärk kan tecken som kan misstänkas av RA vara (kriterierna för den europeiska antirheumatiska ligan - EULAR):

tre eller flera svullna leder

symmetrisk skada av metacarpophalangeal och metatarsophalangeal leder (bestämd av det positiva testet "sidokompression");

morgonstyvhet, längre än 30 minuter.

Dessa kliniska tecken kommer att bli allt viktigare om de uppträder mot bakgrund av accelererade ESR.

Differentiell diagnostik

Differentiell diagnos är särskilt svår i de tidiga stadierna av sjukdomen. Du kan lista flera dussin sjukdomar som kännetecknas av gemensamma syndrom relaterade och inte relaterat till den kategori av reumatiska sjukdomar och ofta kräver bekräftelse av speciell, bland annat morfologiska metoder i fackorganen eller avdelningar (Lyme borrelios, hepatit, tuberkulos, amyloidos, hematologiska maligniteter, etc.).. Men vi begränsar oss till de vanligaste, ur vår synvinkel, i praktiken av primärvården.

Artros. Detta är ofta mono oligoartroz leder, som är försedda med vikten (nedre extremiteterna) eller "arbetande" (professionella) belastning, när bakgrunden av normala eller subnormala indikatorer karakterisera aktiviteten av inflammation (C-reaktivt protein, SR), finns det en "pull-up" karaktären av smärta. Observera att morgonstyvhet också kan vara med artros (och även inkluderat i dess kriterier), men det är vanligtvis begränsat till minuter, men inte timmar. Ett av alternativen för artros, som kan likna reumatoid artrit, är artros av händerens leder, och läkaren är vanligtvis förvirrad av svullnaden av proximal interphalangeal leder. Det är känt att båda noderna Heberden (ben proliferation i de distala interfalangealleder patognomoniska för artros handen leder) och Bouchard s noder (i området för de proximala interfalangealleder) kan period svälla upp, tillsammans med hyperemi och mild ömhet. Provokationen av sådan "reaktiv" artrit i området av lederna i händerna kan antingen vara en laddningsfaktor eller olika sammankopplade (ofta nasofaryngeala) infektioner. Den senare omständigheten, som sällan beskrivs i litteraturen och som ofta hittas i det verkliga livet, menar faktiskt artrit i samband med infektion i artros, är oftast ett av de svåraste diagnostiska pussel. Frånvaron av förändringar i laboratorieparametrar, en relativt otydlig klinisk bild (liten svullnad och ömhet), en relativt snabb dynamik i processen (mindre än 3-4 veckor) och bristande intresse för handleden (!) Hjälper vanligtvis till att göra den korrekta diagnosen. Vi anser att reumatoid artrit av lederna i händerna inte sker praktiskt taget utan att man involverar handleden.

Reaktiv artrit och andra seronegativa spondyloarthritis. I en sådan utsträckning kan den redan nämnda artriten som är associerad med andningsinfektion tillskrivas, men officiellt (enligt klassificeringen av reumatiska sjukdomar) är artrit i samband med tarm- och urogenitala infektioner reaktiva. Det viktigaste kännetecknet för dessa artrit är deras lokalisering: det är monoartrit eller asymmetrisk oligoartrit hos nedre extremiteterna med entesopatier, calcaneal bursit, "korv" svullnad av tårna. Vid en sådan klinik bör man vara mycket uppmärksam på historien, närvaron av tecken på urogenital infektion, kliniska tecken på sacroiliit. Liknande kliniker är också karakteristiska för andra seronegativa spondyloarthritis (ankyloserande spondylit, psoriasis och artrit i ulcerös kolit och Crohns sjukdom).

Artrit i diffusa bindvävssjukdomar och systemisk vaskulit. Oftast är det nödvändigt att skilja med systemet med lupus erythematosus och systemisk sklerodermi, eftersom artrit av lederna i händerna, speciellt lupus, i praktiken kan praktiskt taget inte skilja sig från reumatoid. Idén om en lupus artrit rekommenderas av en relativt ung ålder, närvaron av extra-artikulära lesioner (särskilt hos njurarna); Positivt LE-fenomen och detektion av antikroppar mot DNA i frånvaro av reumatoid faktor i blodet gör diagnosen lupus övertygande. Med systemisk sklerodermi uppmärksammas inte så mycket på artrit, som kärlsjukdomar i händerna i form av Raynauds syndrom, snäva hudsvullnad, vilket orsakar styvhet och en aning om fingrets flexionkontrakt.

Artrit, som en manifestation av paraneoplastiskt syndrom.

Reumatoid artrit uppträder som svar på ett tumörantigen. Hos äldre människor, vem tillsammans med artrit, vars svårighetsgrad (det är ofta inte så ljust) står i konflikt med febersyndrom och viktminskning, bör man alltid komma ihåg tumörernas närvaro, vars sökning bör utföras ganska ihållande.

Reumatisk polymyalgi kan ibland vara föremål för differentiell diagnos. Detta observeras vanligtvis i de sällsynta fallen när intresset av händerens leder uppenbaras. Men dominans av smärta från axelbandet och nacken, i kombination med en signifikant svaghet i musklerna i proximal lemmar och feber, gör oss lutna för diagnosen reumatisk polymyalgi.

Akut reumatisk feber och poststreptokock artrit är inte vanliga, men kan fortfarande inte präglas av "flyktig" artralgi och dynamisk artrit, som det allmänt trott, men snarare ihållande artikulärt syndrom. Emellertid anamnestiska indikationer på streptokockinfektion och bevis på den senare i form av en ökning av antikroppstiter, tillsammans med andra kriterier för reumatisk feber, sätts alla på plats.

RA Arbetsklassificering

Arbetsklassificeringen av sjukdomen innehåller fyra rubriker.

Kliniska och immunologiska egenskaper. Seropositiv RA och dess varianter utmärks: polyartrit (M05); reumatoid vaskulit (M052) - digital arterit, kroniska hudsår, Raynauds syndrom, etc.; reumatoida noder (M05.3); polyneuropati (M05.3); reumatoid lungsjukdom (M05.1); Feltys syndrom (M05.0), liksom seronegativ RA, som faktiskt innehåller ett alternativ - polyartrit (M06.0).

Graden av aktivitet: remission, minimal, måttlig, hög.

Steg (bestämt radiologiskt): I - periartikulär osteoporos; II - samma + inskränkning av ledstrålarna (det kan finnas isolerade Uzuras); III - samma + multipeljustering av ben IV - samma + benankylos. För närvarande föreslås att även enstaka Uzur ska relatera till steg III.

Funktionsklass I - Fullborda säkerheten för normal daglig last utan begränsningar II - tillräcklig säkerhet för normal daglig belastning (trots vissa svårigheter) III - begränsad förmåga att utföra normal daglig belastning IV - fullständig förlust av förmågan att utföra normal daglig belastning.

Flöde av RA

Figur 1 visar varianterna av RA-flödet, beskrivet så långt tillbaka som 1948. Kort och Bauer. Det är knappast möjligt idag att avsevärt förbättra eller komplettera den presenterade bilden, även om vi tar med i beräkningen att RA i slutet av fyrtiotalet av förra seklet presenterade en bredare patologi, från vilken oberoende nosologiska former därefter isolerades (till exempel seronegativ spondyloarthritis). Varianterna av kursen som är mest kända för oss är återkommande med exacerbationer och periodiskt minskande aktivitet, såväl som stadigt progressiv. Dessa är vanligtvis "stationära" alternativ med frekventa sjukhusvistelser, genom vilka vi bedömer RA som en dödligt progressiv, invalidiserande sjukdom.

Vi kan emellertid mötas med den "polikliniska" versionen av sjukdomen med relativt låg aktivitet, utan märkbar progression över åren, liksom med ihållande remissioner hos vissa patienter, spontan (?) Eller uppnådd som en följd av aktiv terapi. Verkligheten hos en sådan kurs orsakar skepsis bland ett antal reumatologer och tvivel om diagnosen (speciellt med låga RF-krediter eller till och med seronegativitet). Liksom alla andra sjukdomar har "ljust" RA rätt att existera, och närvaron av dessa alternativ i kliniken dikterar behovet av att vi inte har ett mönster, men en differentierad behandlingsmetod.

Vilka faktorer bör beaktas vid ordination av behandling?

Först och främst är dessa ogynnsamma prognostiska faktorer. Deras närvaro kräver mer aktiv behandling. Enligt Wilke inkluderar dessa: 1) högt titer i Ryska federationen (enligt latex-test över 1: 640); 2) Framväxten av nya benutjämningar inom 6 månader 3) ökning av funktionell gemensam insufficiens över 6 månader 4) Persistent accelererad ESR under denna period (över 30 mm / h); 5) närvaron av systemiska extraartikulära manifestationer av sjukdomen.

Ålder och samtidig kardiovaskulär patologi. Hos äldre (och det finns många av dem hos RA-patienter) bör risken för biverkningar av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) beaktas. Dessa är inte bara kända fakta för provocerande gastropati, men framför allt - en negativ inverkan på hjärt-kärlsystemet.

"Klassiska" (icke-selektiva) NSAID gör det svårt att behandla arteriell hypertoni och hjärtsvikt, som är så vanliga hos äldre människor, vilket orsakar deras refraktoritet. Å andra sidan finns det rädsla för att nya NSAID, som är högt selektiva hämmare av COX-2, kan ha protrombogen vaskulär effekt, och därför rekommenderas att kombinera mottagningen med patienter som tidigare har haft kärlolyckor (stroke, hjärtinfarkt) eller hotet om deras förekomst. låga doser acetylsalicylsyra.

Varaktigheten av sjukdomen. Man tror att sjukdoms tidiga skeden kräver adekvat aktiv terapi, eftersom det bara är möjligt att undertrycka utvecklingsprocessen, bara i de tidiga skeden. Denna uppfattning innebär användningen av ett medvetet effektivt basmedel i enlighet med sjukdomsaktiviteten (och inte deras sekventiella användning, med början med de säkraste kinolinberedningarna). För närvarande har studier utförts som indikerar en hög effekt av att använda monoklonala antikroppar mot tumörnekrosfaktor a - infliximab (Remicade) i de tidiga stadierna av RA.

Anamnestiska indikationer på förekomsten av erosiva och ulcerativa förändringar i mag-tarmkanalen. I en sådan situation bör användningen av standard ("klassiska", icke-selektiva) NSAID-medel undvikas, företrädesvis selektiva COX-2-hämmare.

Processens aktivitetsgrad. Tydligen är detta den viktigaste faktorn som måste övervägas först av allt. Ofta är det ersatt av en annan term - sjukdomen är allvarlig. Den senare termen är bredare, den är en integrerad indikator, inklusive både kliniska och laboratorieindikatorer för själva aktiviteten, liksom andra egenskaper hos sjukdomen (grad av röntgenstrukturförändringar, närvaro och allvar av systemiska manifestationer, etc.). Karakteristiskt är de kliniska riktlinjerna för reumatologi, som publicerades av Ryska föreningen för reumatologi (APP) 2005 under redaktionen för EL Nasonov, valet av behandling av patienter med RA erbjuds som om samtidigt: beroende på sjukdomsaktiviteten och dess svårighetsgrad (tabell 1).

Sjukdomsaktivitetspoängen (DAS) i enlighet med rekommendationerna från European Antirheumatic League (EULAR) bestäms av formeln, vars nackdel är bestämningen av smärtindexet (Richie joint index) och antalet utsvullna leder av en utbildad sjukvårdspersonal (53 smärtresultat beaktas och svullnad är 44) och närvaron av en programmerad kalkylator eller dator. En förenklad version av bestämning av sjukdomens poäng (och följaktligen aktiviteten) är att uppskatta antalet smärtsamma och antalet svullna ut ur 28 leder (DAS28): axel, armbåge, handled, metakarpopalangeal, proximal och distal interphalangeal, knä (tabell 2). Naturligtvis är noggrann kvantitativ mätning av aktivitet viktig både när det gäller en objektiv bedömning av patientens tillstånd och objektiveringen av behandlingen som utförs. Detta betyder emellertid inte alls att en praktisk läkare som inte har kunskaper i en klinisk studie av lederna (definition av Richie articular index) inte kan bedöma graden av sjukdomsaktivitet. Ur vår synvinkel, på grundvården av vårdläkaren, är dess viktiga egenskaper två som tidigare rekommenderades av RDA: varaktigheten av morgonstyvhet (baserat på vilken det är möjligt även vid den inledande undersökningen utan ytterligare forskningsdata att tala om aktivitetsgraden helt säkert) och "tidtestad" ESR. Enligt dessa rekommendationer kännetecknas den minsta aktiviteten av morgonstyvhet på högst 1 timme och ett ESR-värde av 16 till 30 mm / h. måttlig aktivitet - varaktighet av begränsning till middag och acceleration av ESR från 31 till 45 mm / h; hög styvhet hela dagen och ESR över 45 mm / h. En mycket viktig aktivitetsindikator är en minskning av hemoglobinnivån. Naturligtvis finns det många orsaker till utvecklingen av anemi, förutom den huvudsakliga patologiska processen. men med undantag för dem (gastrointestinal blödning, gynekologiska ögonblick, kroniskt njursvikt, etc.) är en minskning av hemoglobin under 11,0 g / l och dessutom 10,0 g / l bevis på en svår och aktiv process som i regel kräver aktiv (glukokortikoid) terapi.

Betydelsen av en korrekt karaktärisering av sjukdomsaktiviteten och bedömningen av dess dynamik i behandlingsprocessen, viljan att göra det till ett verktyg för allmänläkarutbildning ledde till ett försök att skapa en enklare indikator än DAS. Rheumatologiska institutets personal vid Ryska akademin för medicinsk vetenskap (Yu.A. Olyunin, R. Balabanova) föreslog en indikator på inflammatorisk aktivitet (PVA), vilket korrelerade ganska tydligt med DAS28 (Tabell 3).

Farmakoterapi hos RA patienter

Som framgår av tabell 1 innefattar RA farmakoterapi användningen av tre grupper av läkemedel: 1) icke-steroida antiinflammatoriska (NSAID); 2) basala droger och 3) glukokortikoider. Det är möjligt att använda andra medel som kan betraktas patogenetiska (till exempel medel som påverkar mikrocirkulationen och reologiska egenskaper, antioxidanter, etc.), men de tre ovan angivna grupperna är grundläggande.

Nonsteroidala antiinflammatoriska läkemedel (NSAID). En av verkningsmekanismerna för NSAID är hämningen av cyklooxygenas (COX), vilket resulterar i att transformationen av arakidonsyra bildad från ett destruktivt inflammatoriskt substrat längs cyklooxygenasvägen inte leder till en signifikant ackumulering av prostaglandiner med proinflammatorisk verkan. Klassiska (standardiserade) NSAID, som är icke-selektiva hämmare av COX-2, tillsammans med antiinflammatoriska effekter, kan leda till mycket allvarliga biverkningar, främst till erosiva processer i mag-tarmkanalen och blödningen. Njurprostaglandinmekanismerna kan bidra till försämring av vatten-saltmetabolism och induktion av arteriell hypertension, som, som redan nämnts, kan manifesteras av refraktoritet av behandling för samtidig arteriell hypertension och hjärtsvikt. Därför, med en historia av erosiva och ulcerativa lesioner, är selektiva COX-2-hämmare, även om de är alternativ, men en annan, att kärlhistoriken (stroke, hjärtattack) tvingar oss att ta hänsyn till den möjliga risken för en trombogen effekt.

Dessutom verkar COX-blocket bidra till en lättare omvandling av arakidonsyra via en annan lipoxygenasväg, vars slutprodukter är leukotriener, av vilka några är själva inflammatoriska medel (och vi ser ofta inte en övertygande antiinflammatorisk effekt från NSAID) och har också bronchoobstruktiva åtgärder. Den senare omständigheten kan leda till utveckling av astma för prostaglandin ("aspirin").

Grundläggande terapi av RA. Det finns ingen överenskommelse om vilka grundläggande läkemedel som är att föredra idag och vilka av dem bör börja behandling. Enligt E. Matteson finns det inga allvarliga bevis för att det finns några grundläggande verktyg till vårt förfogande att de faktiskt kan förhindra benförstöring, gemensamma deformiteter och i allmänhet kontrollera sjukdomen. JA Sigidin och G.V. Lukin uttalade sig ganska kritiskt i förhållande till kinolinläkemedel och talade om den relativt sällsynta möjligheten att använda D-penicillamin och salazopreparationer. Matteson talar också om sällsyntheten hos den nuvarande användningen av D-penicillamin och guldpreparat.

Trots en viss inkonsekvens av åsikter återspeglar de ovannämnda rekommendationerna från RDA (tabell 1) den vägda positionen hos de flesta reumatologer.

Quinolinpreparat (klorokinflik 0,25, hydroxiklorokinflik 0,2) används för en relativt mild artritisritning i 1 flik. / Dag, ett år efter effekten är det möjligt att ta h / dag med 1-3 månatliga raster per år.

Salazopreparaty (sulfosalazin, salazopiridazin, flik 0.5) - börja ta 1 tablett, öka sedan dosen med 0,5 per vecka och från 4 veckor ta 2,0 per dag. Salazopreparaty effektiv med mild eller mindre allmänt måttlig varianter av sjukdomen. Vid en tidpunkt (B.N. Friesen) visades en tendens till stenbildning i urinvägarna med långvarig användning av dessa läkemedel.

D - Penicillamin är idag en impopulär botemedel mot reumatoid artrit. Den initiala dosen på 250-300 mg / dag. (1 tablett, kapsel), kan den dagliga dosen ökas till 600 mg. Tvivelaktig klinisk effekt och frekventa biverkningar (cytopeni, dermatit, nefrit, alveolit, etc.) gjorde sin användning sällsynt.

Guldsalter är också en av de mest kontroversiella drogerna. Traditionellt har de sedan första användningen av Forestier år 1929 och fram till nyligen ansetts vara förstahandsläkemedel bland grundbehandling av RA-patienter. Det antas att mekanismen för guldverkan beror på att under sitt inflytande förändras den rumsliga konfigurationen av DR-molekyler i ett makrofag, varigenom dessa molekyler inte kan binda med antigena peptider och därigenom förlora möjligheten att presentera dem för T-lymfocytreceptorer - som ett resultat immuniteten reaktion. Som ett resultat av bindningen av guldpreparat med DR-molekyler skapas betingelser för DR att presentera guldpreparaten själva som ett antigen mot T-lymfocyter, vilket skapar betingelser för utveckling av allergiska reaktioner. Minst 25% (uppenbarligen ännu mer!) Biverkningar under auroterapi är orsaken till avvisandet av denna typ av grundläggande terapi. De mest obehagliga komplikationerna av auroterapi är nefropati, svår dermatit och cytopeni.

Metotrexat är det vanligaste basläkemedlet som hävdar att det är "guldstandarden". Tidigare användes den i den så kallade. lågdosregimen är 7,5 mg / vecka, d.v.s. 3 tabletter per vecka, vanligen tas inom två dagar. Idag ökas de rekommenderade veckodoserna med 1,5-2 gånger: 12,5-15 mg. Man tror att endast sådana doser undertrycker immunförtäring. Nödvändigt att övervaka leverfunktionen, hematologisk kontroll.

Azathioprin (tab. 0.05), som en grundläggande beredning av cytostatisk verkan, används vanligtvis i eldfasta fall, med svåra extraartikulära manifestationer, reumatoid vaskulit i en daglig dos på 50-100-150 mg.

Cyclosporin, flik. 0,05, som har antiinflammatorisk (anticytokin) aktivitet, kan vara effektiv i en daglig dos av 150-200 mg även i fall av svår eldfasta RA. Den höga kostnaden, möjligheten till en hypertensiv effekt och potentiell nefrotoxicitet, som kräver systematisk övervakning, begränsar emellertid signifikant användningen av den i reumatologi.

Termen "biologisk terapi" brukar innebära användning av medel (monoklonala antikroppar, lösliga receptorer, receptorantagonister) som verkar på de molekylära mekanismerna för intercellulär interaktion under det inflammatoriska svaret. Traditionellt betraktades helingsprocessen i RA som en typ av terapeutisk pyramid, vars topp var den så kallade. "Experimentell terapi", som inkluderar biologisk terapi. Pyramidens struktur ständigt revideras; Det anses att det inte kan vara en mall i alla fall. i händelse av en svår process kan det prata om en "inverterad" pyramid. Ett antal läkemedel som är väl beprövade i praktiken kom faktiskt ut ur rubriken "experimentell terapi". Det mest lovande läkemedlet från gruppen av "biologiska agenser" i vårt land är infliximab (Remicade, läkemedelsföretaget Schering Plough), vilket representerar chimära monoklonala antikroppar mot tumörnekrosfaktor - a. Läkemedlet injiceras i / i en hastighet av 3 mg / kg i 250 ml saltlösning i 2 timmar med en hastighet av 2 ml / min. Upprepad introduktion görs om 2 veckor, den tredje - i 6 veckor och längre - var 8: e vecka. Även i fall av allvarlig, eldfast mot tidigare RA-behandling, är den kliniska effekten uppenbar, särskilt den starka efter den första injektionen.

Klassificering och diagnostiska kriterier för reumatoid artrit

Kampen mot RA kräver ett antal vetenskapliga och organisatoriska åtgärder, däribland bildandet av en modern klassificering som gör det möjligt att i slutändan göra rätt och rimligt val av terapimetod (Karateev, DE, Olyunin, Yu.A., 2008).

Seronegativ reumatoid artrit

Enligt den allmänt accepterade internationella klassificeringen av sjukdomar i den 10: e revisionen (ICD-10) omfattas 3 RA av rubrikerna M05 - "seropositiv reumatoid artrit", M06 - "seronegativ reumatoid artrit" och M08 - "juvenil reumatoid artrit".

M05 rubriken "seropositiv reumatoid artrit" 4 representeras av följande sjukdomar:

  • Feltys syndrom (M05.0),
  • RA med reumatoid lungsjukdom (M05.)
  • reumatoid vaskulit (M05.2)
  • RA med skador på andra organ eller system (M05.3)
  • andra reumatoid artrit seropositiv (M05.8)
  • ospecificerad seropositiv RA (M05.9)

Enligt ICD 10 är "seronegativ reumatoid artrit" (RF-faktor inte detekterad i patientens blod) (M07 rubrik "seronegativ reumatoid artrit"):

  • Stillans sjukdom hos vuxna (M06.1)
  • reumatoid bursit (M06.2)
  • reumatoid nodulosa (M06.3)
  • polyarthropati (M06.4)
  • annan specificerad reumatoid artrit (M06.8)
  • ospecificerad reumatoid artrit (M06.9)

M08 rubriken "juvenil reumatoid artrit" innefattar:

  • juvenil ankyloserande spondylit (M08.1),
  • juvenil systemisk artrit (M08.2),
  • seronegativ juvenil polyartritis (M08.3) och några andra alternativ.

I allmänhet karaktäriseras seropositiv, seronegativ och ungdomlig RA av autoimmun skada på lederna, när bruskorna på de artikulära ytorna blir grova och tunnare, och själva fogen utan tidig grundbehandling är irreversibelt deformerad och immobiliserad. Ett annat viktigt symptom är morgonstyvhet, lederna, som det var, måste "värma upp" efter en lång natts sömn. Under förvärv av RA-smärta visas svullnad i lederna. Ofta påverkas andra organ, såsom hjärta, lungor, muskler, nervsystemet, av RA.

Klassificeringen av RA i den ICD-10-struktur som rekommenderas av WHO är obligatorisk för användning i Ryssland och spelar en viktig roll vid statistisk redovisning av patienter med reumatiska sjukdomar. Enligt vissa författare gör det emellertid inte ICD-10 möjligt att bedöma patientens tillstånd och förutse utfallet av RA. På befolkningsnivå tillåter den kliniska och / eller funktionella klassificeringen i kombination med ICD-10 en mer noggrann bedömning av nationens hälsa (Karateev, DE, Olyunin, Yu.A., 2008) (Scott D., 2005). Förmodligen har det nämnda klassificeringssystemet utvecklat en relation som en ren statistisk klassificering som inte är direkt relaterad till klinisk praxis (Karateev, DE, Olyunin, Yu.A., 2008), i praktisk reumatologi både i Ryssland och utomlands.

Det är nödvändigt att ange att det hittills inte finns några allvarliga patogenetiska skäl för att klassificera RA, eftersom de grundläggande mekanismerna för sjukdomsbildningens heterogenitet inte är väl förstådda. Det är troligt att utvecklingen av genetisk forskning kommer att kunna ge ett verktyg för att konstruera en klassificering av en ny nivå. Samtidigt är det inte rimligt av praktiska skäl att skilja patienterna i grupper beroende på närvaron eller frånvaron av immunogenetiska markörer.

Baserat på kraven i reel reumatologipraxis bör följande huvudpositioner återspeglas i den moderna klassificeringen av RA:

  • Huvuddiagnosen är nödvändig eftersom konceptet ICD-10 innehåller diagnosens heterogenitet (2 olika stora rubriker - M05 och M06; dessutom finns det en rubrik M13 som inkluderar inflammatorisk artropati) med hänsyn till förekomsten av specifika former av sjukdomen (t.ex. Felty).
  • Det kliniska scenen är en återspegling av det moderna läget om RA, där stor vikt är knutet till sjukdoms tidiga skeden.
  • Sjukdomsaktivitet är grunden för val av behandlingsmetoder och övervakning av effektiviteten.
  • Förekomsten eller frånvaron av systemiska (extraartikulära) manifestationer med deras karaktäristiska egenskaper - eftersom det i vissa fall är de systemiska manifestationer som bestämmer svårighetsgraden och prognosen för sjukdomen.
  • Förekomsten eller frånvaron av erosion - detta är nödvändigt (till viss del mer än röntgensteget) för kontroll av diagnosen och speciellt för utvärderingen av prognosen.
  • Förekomsten eller frånvaron av anti-antitranuli antikroppar, eftersom detta immunologiska test är avgörande för verifikation av diagnosen och bedömning av svårighetsgraden av RA.
  • Svårighetsgraden av funktionsnedsättning - att bedöma prognosen och bestämma förmågan att arbeta.
  • Förekomsten av komplikationer av RA, som ofta bestämmer svårighetsgraden av patientens tillstånd (Karateev, DE, Olyunin, Yu.A., 2008).

1956 föreslog American College of Rheumatology (American College of Rheumatology, ACR) klassificeringskriterier (Ropes M.W.G., 1956), som i 1958-revisionen (Ropes M.W.G., 1958) användes över hela världen under lång tid. Dessa kriterier utvecklades som diagnostiska och skapades genom peer review, analys av populationstudier och kliniska fall.

De innebar 4 kategorier av tillförlitlighet hos diagnosen (tabell 6):

  • Klassisk (RA) krävs 7 kriterier utav 11:
  • Definierad (bestämd) - 5 kriterier
  • Sannolik (sannolikt) - 3 kriterier.
  • Eventuellt (möjligt) RA

Diagnosen av möjlig (möjlig) RA fastställdes på grundval av en separat uppsättning 5 kriterier, det sjätte kriteriet var irit, som för närvarande anses vara okarakteristisk för RA. Intressant var höjda ESR- och C-reaktiva proteinvärden inkluderade, vilka sedan användes i den senaste versionen av 2010-kriterierna (se nedan). Diagnosen krävde minst 2 kriterier; På det hela taget kan "möjliga" RA identifieras med det moderna konceptet NDA. Dessutom anges 20 uteslutningskriterier, varav någon av dessa ifrågasatte diagnosen RA (Karateev, DE, 2011).

Tabell 6. Diagnostiska kriterier för reumatoid artrit utvecklad av ACR (1958) (anpassad från (Karateev, DE, 2011))

Uteslutningskriterier

  • 1. Morgonstyvhet
  • 2. Smärta vid rörelse eller öm när man trycker åtminstone i en ledd (detekteras av en läkare)
  • 3. Svullnad (mjukvävnadsvullnad eller effusion) i minst en ledd (detekterad av läkaren)
  • 4. Svullnad av en annan ledd (perioden för frånvaro av gemensam symptomatologi mellan gemensamt engagemang är 3 månader)
  • 5. Symmetrisk svullnad i lederna (upptäckt av läkaren); för proximal interphalangeal, metacarpophalangeal, metatarsophalangeal leder kan inte vara absolut; distala interphalangeal leder räknas inte
  • 6. Subkutan noduler ovanför de beniga utsprången på extensorytorna, i periartikulära områdena (detekteras av läkaren)
  • 7. Typisk för RA-röntgenbild (åtminstone benavkalkning i området av de drabbade lederna, men inte bara degenerativa förändringar); degenerativa förändringar utesluter inte RA
  • 8. Positivt test för reumatoid faktor (någon metod som ger ett positivt resultat i högst 5% av friska människor)
  • 9. Löst mucinkolot i studien av synovialvätska
  • 10. Typiska morfologiska tecken på reumatoid synovit.
  • 11. Typiska morfologiska tecken på en reumatoid subkutan nodulär.
  • 1. Ett utslag som är typiskt för SLE (fjäril, etc.)
  • 2. Hög koncentration av LE-celler
  • 3. Histologiska tecken på nodulär polyarterit
  • 4. Muskelsvaghet och andra symptom på dermatomyosit
  • 5. Tillförlitlig sklerodermi (inte begränsad till sclerodactyly)
  • 6. Den kliniska bilden, kännetecknande för reumatisk feber, med migrerande artrit, endokardit, etc.
  • 7. Den kliniska bilden, kännetecknande av gikt, med akuta artritattacker etc.
  • 8. Tofus
  • 9. Klinisk presentation av smittsam artrit
  • 10. Isolering av tuberkelbacillus från en gemensam eller histologisk tecken på led tuberkulos
  • 11. Den kliniska bildkaraktäristiken hos Reiters syndrom
  • 12. Den kliniska bildkännetecken hos skuldrahandrets syndrom
  • 13. Den kliniska bilden karakteriserar hypertrofisk osteokondropati vid sjukdomar i lungorna
  • 14. Den kliniska bildkarakteristiken för neuroartropati i neurologisk sjukdom
  • 15. Hög homogenisinsyra i urinen.
  • 16. Histologiska tecken på sarkoidos
  • 17. Symptom på multipelt myelom
  • 18. Karakteristiska manifestationer av erytem nodosum
  • 19. Leukemi eller lymfom
  • 20. Agammaglobulinemi

Kriterier för eventuell reumatoid artrit **

  • 1. Morgonstyvhet
  • 2. Smärta eller smärta vid rörelse i lederna (upptäckt av en läkare) med en historia av bevarande eller återkommande i minst 3 veckor
  • 3. Svullnad av lederna under undersökningen eller i historien
  • 4. Subkutan noduler (upptäckt av läkaren)
  • 5. Ökad ESR eller CRP

Notera - * - Kriterier 1-5 bör bibehållas i mer än 6 veckor; ** - Varaktighet av artikulära symtom i mer än 3 veckor.