Huvud

Menisk

Kriterier för diagnos av reumatoid artrit

De diagnostiska kriterierna för reumatoid artrit, används för närvarande, det har föreslagits av American College of Rheumatology (ACR) kriterier 1997 g. Dessa utbredd på grund av deras höga känslighet (91-94%) och specificitet (89%). Diagnos av reumatoid artrit i närvaro av 4 av 7 kriterier presenteras, måste kriterierna från 1: a till 4: e patienten presentera minst 6 veckor.

Diagnostiska kriterier för reumatoid artrit (AKP, 1997)


Dessa kriterier för reumatoid artrit kan appliceras på den redan etablerade kliniska bilden av sjukdomen, men problemet är att ställa diagnosen så tidigt som möjligt, eftersom mer än 60% av patienterna artikulära erosioner upptäcks inom de första två åren sedan den första och ofta icke-specifika symtom på sjukdomen. Uppgifterna i många undersökningar visar att den tid under vilken den aktiva antiinflammatoriska och immunosuppressiv behandling kan effektivt bromsa strukturella skador på lederna, mycket korta och ibland för bara några månader efter debuten av sjukdomen. Således är RA en av de sjukdomar som den långsiktiga prognosen beror till stor del på hur tidigt är möjligt att göra en diagnos och påbörja aktiva läkemedelsbehandling.

  • mer än 3 svullna (inflammerade) leder
  • lesion av proximala interphalangeal och (eller) metacarpophalangeal leder;
  • positivt test "kompression";
  • morgonstyvhet i 30 minuter eller mer;
  • ESR> 25 mm / h.

Vid undersökning, dessa patienter måste vara övertygad om närvaron av inflammatoriska förändringar i lederna, vilka bör bedöma testet av "komprimering" (läkaren med handen komprimerar patientens handled, i närvaro av inflammerade leder det finns smärta), såväl som data från tester laboratorieblod (accelererad SR, ökade C reaktivt protein och anti-CCP). Man måste dock komma ihåg att de laboratorieresultat i sjukdomsdebut kan vara inom det normala intervallet, vilket inte utesluter diagnosen "tidiga" RA, och därför att upprätta en definitiv diagnos av sådana patienter bör vara säker på att ses av en reumatolog.

Reumatoid artrit. Minskningen av de gemensamma utrymmena av de proximala interphalangeal lederna i händerna

Reumatoid artrit. Osteoartikulär osteoporos, cystisk benreformering, smalning av artikulära sprickor i de flesta led i händerna, multipel benosion

Reumatoid artrit. Nära gemensam osteoporos, flera erosioner i lederna, subluxation och ankylos av händerna i händerna

Reumatoid artrit. Nära gemensam osteoporos, racemos benreformering, benosion, multipel ankylos av fotleder


För diagnos av reumatoid artrit används speciella gemensamma undersökningsmetoder, inklusive artroskopi. Användningen av denna metod gör det möjligt att diagnostisera inflammatorisk och (eller) degenerativ broskskada, bedöma synovialmembranets tillstånd och också "ta sikte" att ta material för efterföljande morfologisk forskning. Arthroscopy kan betydligt hjälpa till vid diagnosen "tidig" reumatoid artrit, vilket framgår av resultaten av en biopsi av ledets synovialmembran. Så det visade sig att de histologiska tecknen på kronisk synovit detekteras i början av sjukdomen, och även i kliniskt inte påverkade leder.

Reumatoid artrit: diagnos enligt kriterier

Rheumatoid artrit (RA) är en systemisk sjukdom där autoimmun inflammation uppträder i perifera leder och inre organ. Det kan ha en svår kurs som förvärrar kvaliteten på en persons liv.

Rheumatoid artritens roll i det moderna samhället

I olika länder i världen är 0,5-2% av den vuxna befolkningen sjuk. Den spelas in på alla kontinenter, i alla klimatzoner, bland människor i alla raser och nationaliteter. Detta är en av de vanligaste bland kroniska och vanligaste bland autoimmuna sjukdomar på vår planet.

Sjukdomen förekommer hos människor i alla åldrar, men oftast hos människor 35-55 år. Förhöjningar av RA leder till funktionsnedsättning, dess svåra kurs - till funktionshinder. Detta medför enorma ekonomiska förluster. Därför är reumatoid artrit inte bara en medicinsk, men också ett socialt problem.

Betydelsen av tidig diagnos

Reumatoid artrit har en ständigt progressiv kurs. Forskare har funnit att endast adekvat behandling kan sakta ner, som föreskrivs i de tidiga skeden av sjukdomen.

Om det finns en klassisk bild av artrit, är diagnosen inte svår. Men i avsaknad av kliniska (karakteristiska förändringar i handen, reumatoida knölar), immunologiska (RF, ACCP i blodet), röntgen (benosion) tecken är det svårt att diagnostisera sjukdomen. Och i de tidiga stadierna av RA är de sällsynta.

Situationen förvärras av det faktum att reumatoid artrit inte har patognomonsymptom (det vill säga unik för honom), och hans debut har många variationer.

Eventuell debut för reumatoid artrit

  1. En typisk start (50% av fallen) är en gradvis ökning av smärta och styvhet i små leder, som varar i flera månader.
  2. För det första gör en gemensam smärta länge - knä eller axel. Då ingår processen i små fötter av fötterna, händerna.
  3. Det finns akut smärta i en stor ledd, såsom septisk eller mikrokristallin artrit.
  4. Palindromisk reumatism - kortvariga angrepp av smärta i olika leder. De går från flera timmar till flera dagar och slutar i fullständig återhämtning.
  5. Återkommande inflammation i slemhinnan av en, vanligtvis handleden, ledd (bursit) eller innerfodret av senorna i musklerna (tendovaginit).
  6. Akut inflammation hos många leder hos äldre. De skadar kraftigt, svullnar, deras rörlighet är begränsad. Detta symptomkomplex kallas RS3PE-syndrom (en remitting, symmetrisk seronegativ synovit med "pincushion-liknande" ödem).
  7. Allmänt polyarthralgi av den typ av reumatisk polymyalgi (svår smärta och styvhet på morgonen i ryggrad, nacke, axlar, skinkor, lår, minskande under dagen).

Vad är diagnostiska kriterier?

Ordet "kriterium" betyder ett tecken på grundval av vilket en bedömning görs av något för att kraven uppfylls.

Diagnostiska kriterier är en algoritm som låter dig ställa in korrekt

Tab diagnostik och rimligt föreskriva behandling. De är en kombination av symptom, laboratorie- och instrumentdata som är karakteristiska för en viss sjukdom.

Standardiserade kriterier har hög känslighet (sannolikhet för att upptäcka en sjukdom) och specificitet (inga falska positiva resultat). Dessa två parametrar mäts i procent.

Hur utvecklades reumatoid artritkriterier?

För första gången förbereddes de av American College of Rheumatology (ACR) 1956 och användes allmänt i ungefär 30 år. Sedan dess har många förändringar skett i medicin, till exempel har nya sjukdomar identifierats - reumatisk polymyalgi, spondyloarthropatier, som tidigare ansågs vara en typ av RA. Det finns ett behov av att upprätta en ny diagnosram.

De nya kriterierna presenterades av samma amerikanska högskolan (vid den tidpunkt då den omnämndes till föreningen - ARA) av reumatologer år 1987. De bestod av 7 tecken. Förekomsten av patienten 4 av dem bekräftade diagnosen. Denna algoritm har visat sig mycket bra och används fortfarande, men den innehåller inte en viktig immunologisk indikator - ACCP. Vid den tiden var det inte öppet än.

Arbetet med de senaste kriterierna började 2007 och varade 3 år. Det genomfördes av ARA i samband med Europeiska anti-reumatiska ligan. Förutom att beskriva sjukdomens huvud tecken har reumatologerna gett ytterligare rekommendationer som gör att du kan bekräfta diagnosen vid något tillfälle.

Kriterier för diagnos av RA (1987)

  1. Styvhet i lederna på morgonen, varar mer än 1 timme.
  2. Artrit av 3 eller flera leder - metakarpophalangeal, interphalangeal proximal, armbåge, fotled, knä, handled.
  3. Artrit av lederna av händerna: handleder, proximala interphalangeal, metacarpophalangeal.
  4. Symmetrisk artrit. Sammanhängena med samma namn inflammeras från de som anges i punkt 2 på båda armarna eller benen.
  5. Reumatoida knölar är täta formationer belägna under huden. De är vanligtvis lokaliserade nära lederna på extremiteterna på extremiteterna.
  6. Reumatoid faktor (RF), bestämd i blodet med någon av metoderna.
  7. Typiska förändringar på röntgenbilder: erosion, periartikulär osteoporos.

Diagnosen anses vara etablerad i närvaro av minst 4 av 7 symtom. I det här fallet bör symptomen som anges i punkterna 1 till 4 vara längre än 6 veckor.

Känsligheten för 1987-kriterierna är 91-94%, specificiteten är 89%. Faktum är att de är en beskrivning av en klassisk bild av RA. Nackdelen med denna algoritm är att den inte hjälper till att diagnostisera sjukdomen under de första månaderna av dess utseende. I synnerhet är reumatiska knölar och benutjämning mycket sällan på ett tidigt stadium.

Kriterier för diagnos av RA (2010)

De innehåller 4 tecken. Var och en av dem utvärderas av flera positioner med ett visst antal poäng. Sammanfattningsvis. Om antalet poäng är lika med eller större än 6 (max - 10), då diagnosen bekräftas.

A. Kliniska tecken på ledskada

En objektiv studie tar hänsyn till förekomsten av synovit, vilket uppenbaras av svullnad i leden, dess smärta på palpation.

Vid denna tidpunkt kan patienten göra 0-5 poäng:

  • 0 - en stor ledd påverkas;
  • 1 till 2 till 10 stora skarvar
  • 2 - 1-3 små leder är drabbade (stora beaktas inte);
  • 3 - 4-10 små leder är drabbade (stora som inte beaktas);
  • 5 - mer än 10 leder är drabbade, minst en av dem är liten.

Vilka leder är ansedda som stora, och hur små? För att undvika oenighet om denna fråga delade amerikanska reumatologer dem i fyra kategorier:

  1. Excisionsfogar - Jag carpalo-wrist, jag metatarsophalangeal, distal interphalangeal. Deras förändringar är karakteristiska för artros och inte för RA. Därför tas de inte med i diagnosen av den senare.
  2. Stor - höft, armbåge, fotled, knä, axel.
  3. Liten - interphalangeal proximal, metakarpal - och metatarsophalangeal (utom I), handled.
  4. Andra ingår inte i någon av de tre första grupperna, men kan bli inflammerad i RA (till exempel akromialt - och sternoklavikulärt).

B. Analyser på ASTsP, RF (0-3 poäng):

  • 0 - negativ;
  • 2 - svagt positivt för ACCP eller RF;
  • 3 - mycket positiv för ADC eller RF.

ACCP - antikroppar mot citrullinerad peptid, RF-reumatoid faktor. Svagt positiva indikatorer anses som överskrider normen med högst tre gånger, mycket positivt - överskrider normen mer än tre gånger. Om RF-värdet bestäms med en kvalitativ metod (resultatet är plus eller minus), jämförs resultatet (+) med svagt positivt.

C. Akutfasindikatorer (0-1 poäng):

  • 0 - ESR, CRP är normalt;
  • 1 - ESR, CRP ökade.

Hos män är den normala ESR (erytrocytsedimenteringshastigheten) 1-10, hos kvinnor - 2-15 mm / timme. Normala värden för CRP (C-reaktivt protein) är 0-5 mg / l.

D. Varaktigheten av synovit (0-1 poäng):

  • 0 - mindre än 6 veckor;
  • 1 - 6 veckor och mer.

Ytterligare rekommendationer för 2010-kriterierna

De indikerar tre grupper av patienter som kan diagnostiseras med reumatoid artrit trots att de inte har de angivna symtomen. Detta är:

  1. Människor som har erosioner på röntgenbilder som är typiska för RA.
  2. Patienter som har lider av RA under lång tid och som har uppfyllt kriterierna tidigare.
  3. Patienter med RA i tidigt stadium, vilka är mer benägna att uppfylla kriterierna under observationen.

Algoritmen 2010 kräver inte en översyn av diagnosen av de individer av vilka den grundades enligt kriterierna 1987 och används endast för att diagnostisera nya fall av sjukdomen.

Differentiell diagnos för RA

För att diagnostisera reumatoid artrit måste läkaren utesluta sjukdomar som också kan åtföljas av synovit. Dessa inkluderar framför allt andra reumatiska sjukdomar:

  • gikt;
  • ankyloserande spondylit;
  • reumatisk polymyalgi
  • systemisk lupus erythematosus;
  • Reiter syndrom;
  • systemisk sklerodermi;
  • reumatisk feber;
  • Behcets sjukdom;
  • psoriasisartrit
  • hypertrofisk osteoartropati;
  • fibromyalgi;
  • återkommande polychondritis.

Ofta är orsaken till inflammation i det synoviala membranet penetration av bakterier eller virus. Detta observeras när:

  • bakteriell septisk artrit
  • bakteriell endokardit
  • viral artrit
  • Lyme sjukdom.

Orsaken till synovit kan också vara:

  • sarkoidos;
  • amyloidos;
  • hemokromatos;
  • familjär medelhavsfeber;
  • multicentrisk reticulohistiocytos;
  • paraneoplastiskt syndrom i maligna sjukdomar av vilket som helst ursprung.

Ibland, för att bestämma etiologin för synovit, olika laboratorie- och instrumentstudier krävs samråd med smala specialister.

Den praktiska betydelsen av kriterierna för diagnos av RA är att de tillåter dig att snabbt göra en diagnos och börja behandla med grundläggande droger.

Tidig användning av grundämnen har en positiv effekt på sjukdomsprognosen. När behandlingen påbörjas sent och en ogynnsam kurs av RA leder till funktionshinder och minskar livslängden för kvinnor med 3 år, för män efter 7 år.

Diagnos av reumatoid artrit

Rheumatoid artrit är en kronisk patologi av lederna som orsakas av ett felfunktion i immunsystemet, på grund av vilket kroppen börjar uppleva cellerna i sin egen organism som utländska och strävar efter deras förstörelse. Som en följd av detta utvecklas en inflammatorisk process, vilket leder till en gradvis förstöring av lederna och erosionen av benen. En försummad sjukdom är mycket svår att behandla, så tidig diagnos av reumatoid artrit är så viktig. Den diagnostiska faktorn spelar en avgörande roll i kampen mot denna sjukdom. Modern diagnostik av reumatoid artrit innefattar en rad olika metoder som gör det möjligt för läkaren att identifiera reumatoid artrit i de tidiga stadierna och välja rätt behandlingsstrategi.

Externa tecken på reumatoid artrit

Reumatoid artrit är en av de vanligaste formerna av artikulär patologi: varje hundrade vuxen på planeten är bekant med sina symtom i en eller flera grad. Barn drabbas av reumatoid artrit i lederna sällan, endast om det finns en genetisk predisposition till detta. Denna patologi präglas av ras och sexuell "selektivitet": européerna lider av artrit mer än människor i Asien och Afrika, och hos kvinnor finns det tre gånger oftare än män. Denna sjukdom orsakar inflammation och smärta i lederna, vilket leder till störningar i deras normala rörlighet. Sjukdomen börjar med förstörelsen av det synoviala membranet som leder artikelväskan.

Det är viktigt att diagnosen rheumatoid artrit i lederna så tidigt som möjligt, annars kan det leda till komplikationer. Om processen inte stoppas går han till benapparaten, vilket resulterar i ankylos (fullständig immobilitet i fogen). Eroserande och destruktiva förändringar i led- och periartikulära vävnader är irreversibla. Även vid reumatoid artrit i lederna påverkas de interna organen - njurarna, leveren, hjärtat, lungorna. Detta kan leda en person till funktionshinder.

Utvecklingen av reumatoid artrit börjar vanligtvis med små leder på tårna. De rodnar, svullnar, blir betent och ömma. Smärtan intensifieras när du trycker på fingrarna på fingrarna. Senare sprider sig inflammation till de stora lederna i underbenen: knä, fotled, mindre ofta - höftled. Den kliniska bilden av rhomoidoid artrit åtföljs av följande symtom:

  • Stiffhet i rörelse, ökar på morgonen: innan du går ut ur sängen tar utvecklingen av lederna lång tid;
  • Lesionens symmetri - samtidigt som de parade lederna (stora fingrarna, knäna) skadar;
  • Smärtan är måttlig men långvarig. Peak smärta syndrom når på natten och morgonen. På eftermiddagen kan smärtan dämpas tills den försvinner helt, men återgår till kvällen;
  • Kliande utslag och rullande knölar som bildar sig i sjuka leder och är runda, smärtfria tätningar från 2-3 mm till 2-3 cm i diameter, som kan försvinna och återkomma.
  • Periodisk uppkomst feber och en liten ökning av kroppstemperaturen utan någon uppenbar anledning.

Dessa är externa kriterier för diagnosen rheumatoid artrit i lederna. Det tidiga skedet av reumatoid artrit kännetecknas av tecken på allmän förgiftning av kroppen - viktminskning, svaghet, slöhet, svettning, smärta i musklerna. Därför förvirrar patienterna sjukdomen med förkylning eller influensa.

En erfaren specialist arthrolog kan känna igen rheumatoid artrit genom externa tecken och gör en preliminär diagnos. Men för att bekräfta det är det nödvändigt att genomföra en omfattande studie, inklusive laboratorie- och instrumenttekniska tekniker.

Laboratoriediagnostiska metoder

Efter intervjun och extern undersökning av patienten, som börjar testa för reumatoid artrit, skickar läkaren honom till laboratoriediagnosen av reumatoid artrit. För att bestämma de viktigaste diagnostiska kriterierna för reumatoid artrit utförs:

  • Biokemiskt och fullständigt blodantal (OAK);
  • Blodtest för reumatoid faktor (RF);
  • Test för ACCP - antikroppar cyklisk citrullinerad peptid;
  • Biopsi av det synoviala membranet;
  • Studier av synovial (periartikulär) vätska.

KLA visar en ökning av leukocytantalet och ESR (erytrocytsedimenteringshastighet). Biokemi visar i varje fall både gemensamma och specifika egenskaper. Koncentrationen i blodet av det så kallade C-reaktiva proteinet (CRP) och gammaglobulin ökar. Alla dessa tecken indikerar närvaron i kroppen av den inflammatoriska processen.

Diagnosen av reumatoid artrit av de seropositiva lederna bekräftas av närvaron i reumatoidfaktorns blod, vilket är en speciell substans som främjar destruktion av ledvävnader. Det produceras av kroppen som svar på en begäran från immunsystemet, som felaktigt uppfattar cellerna i lederna som främmande. Graden av koncentration av detta ämne indikerar sjukdomsutvecklingsstadiet: ju djupare de patologiska processerna är desto högre nivå för denna indikator.

Men förekomsten av reumatoid faktor i blodprovet är inte ett obestridligt tecken på ledgångsreumatism i lederna. Enligt statistiken är den närvarande i 5% av helt friska människor, och med ålder ökar denna procentandel. Därför är bland dem som finner Ryska federationen en sådan diagnos endast en tredjedel.

Noggrant bestämma sannolikheten för ledgångs reumatoid artrit möjliggör testet för ACCP. Denna teknik används för att diagnostisera reumatoid artrit i de tidiga stadierna, eftersom antikroppar mot cykliska citrullinerade peptider bildas i humant blod mycket tidigare än RF - ungefär ett och ett halvt år före förekomsten av de första yttre symptomen på ledgångsreumatism i lederna.

Metoden är baserad på det faktum att citrullin, som är en speciell produkt av metabolism, bildas under biokemiska processer från aminosyror, uppfattas av kroppen som ett främmande element. Det är helt eliminerat från en hälsosam kropp, men om en person blir sjuk med reumatoid artrit kvarstår citrullin i blodet och som svar på dess närvaro producerar immunsystemet specifika antikroppar.

Punktering av synovialvätska tas från periartikulärregionen med en spruta under lokalbedövning, så analysen orsakar inte obehag för patienter. Prover skickas till laboratoriet för forskning om innehållet i pus och andra ämnen som indikerar utvecklingen av inflammation. Ibland upptäcker de patogena mikroorganismer, vars närvaro förvärrar sjukdomsförloppet.

En biopsi av det synoviala membranet är fortfarande på gång. Enligt vävnadens tillstånd bedömer experterna hur långt den patologiska processen har gått.

Laboratorieundersökning av biologiska vätskor är av största vikt för diagnosen ledgångsreumatism i lederna. Det hjälper läkaren att bestämma om terapiens taktik, liksom att spåra dess effektivitet.

Instrument diagnostiska metoder

För att fastställa diagnosen rheumatoid artrit krävs en röntgenundersökning. Det ger läkaren möjlighet att få information om de processer som förekommer i de drabbade lederna. Radiografi för reumatoid artrit tillåter dig att märka följande förändringar:

  • Bone thinning;
  • Tjocklek och komprimering av mjukvävnad;
  • Tecken på periartikulär osteoporos
  • Cystor som förekommer i bilden som upplysning av benvävnad.
  • Benerosion;
  • Kalkning - avsättning av salter på fogans yta. Beräkningar har en annan densitet i olika delar av benet;
  • Svår osteoporos
  • Smalning eller vidhäftning av interartikulära sprickor.

Även som instrumentala metoder för diagnos av ledgångsreumatism används av lederna:

  • Ultraljudsundersökning (ultraljud) är en prisvärd, mycket informativ och relativt säker metod, som praktiskt taget inte innehåller kontraindikationer och ger information om tillståndet för inte bara brosk och ben, men även periartikulär vävnad, liksom muskler, ligament, senor.
  • Magnetic Resonance Imaging (MRI) är den bästa avbildningsmetoden för diagnos av reumatoid artrit, vilket gör det möjligt att studera tillståndet för benapparaten och angränsande vävnader i detalj. Det har emellertid kontraindikationer: personer med metallimplantat, kärlklämmor, stenter, pacemakare, liksom gravida kvinnor i tidiga skeden kan inte utföra denna typ av undersökning.
  • En annan typ av studie som används vid ledgångs reumatoid artrit är diagnostisk artroskopi. När den utförs, gör arthrologen under lokalbedövning ett litet snitt i fogområdet, genom vilket ett artroskop sätts in - en miniatyrprobe med en videokamera i slutet, vilket gör det möjligt för doktorn att undersöka fogen i detalj i minsta detalj. Ett ihåligt rör sätts in genom ett annat snitt genom vilket fysiologisk saltlösning tillförs - fyller foghålan, det förbättrar synligheten och möjliggör noggrannare och noggrannare manipuleringar. Det är artroskopi som gör det möjligt att upptäcka den patologiska processen i början av utvecklingen.

De stora möjligheterna med moderna diagnostiska metoder gör det möjligt att bestämma patologin hos lederna i början av utvecklingen. Således lyckas läkare, även vid irreversibiliteten av patologiska processer som förekommer i ledgångsreumatoid artrit, stabilisera situationen och förhindrar vidare progressionen av sjukdomen. Detta bidrar till att uppnå en stabil långsiktig eftergift, samtidigt som patientens förmåga att arbeta och förmågan att leda ett normalt liv upprätthålls.

Kriterier för reumatoid artrit

De diagnostiska kriterierna för reumatoid artrit, används för närvarande, det har föreslagits av American College of Rheumatology (ACR) kriterier 1997 g. Dessa utbredd på grund av deras höga känslighet (91-94%) och specificitet (89%). Diagnos av reumatoid artrit i närvaro av 4 av 7 kriterier presenteras, måste kriterierna från 1: a till 4: e patienten presentera minst 6 veckor.

Diagnostiska kriterier för reumatoid artrit (AKP, 1997)

Dessa kriterier för reumatoid artrit kan appliceras på den redan etablerade kliniska bilden av sjukdomen, men problemet är att ställa diagnosen så tidigt som möjligt, eftersom mer än 60% av patienterna artikulära erosioner upptäcks inom de första två åren sedan den första och ofta icke-specifika symtom på sjukdomen. Uppgifterna i många undersökningar visar att den tid under vilken den aktiva antiinflammatoriska och immunosuppressiv behandling kan effektivt bromsa strukturella skador på lederna, mycket korta och ibland för bara några månader efter debuten av sjukdomen. Således är RA en av de sjukdomar som den långsiktiga prognosen beror till stor del på hur tidigt är möjligt att göra en diagnos och påbörja aktiva läkemedelsbehandling.

"Tidig" reumatoid artrit.

Diagnostisk reumatoid artrit i debut av sjukdomen är en svår uppgift, som är förknippad med ett antal objektiva och subjektiva skäl. För det första är symtomen på "tidig" reumatoid artrit ofta ospecificerade och kan observeras i andra sjukdomar, och de diagnostiska kriterierna för "pålitlig" reumatoid artrit (AKP, 1997) kan inte användas för "tidig" reumatoid artrit. För det andra finns det för närvarande inga specifika laboratorietester i rheumatologernas arsenal för att diagnostisera "tidig" reumatoid artrit, det vill säga när det fortfarande inte finns några typiska radiologiska tecken på ledskada. Höga förhoppningar läggs på den nya markören av sjukdomen - antikroppar mot cyklisk citrullinhaltig peptid (anti-CCP) på grund av deras höga specificitet (ca 90%), men dessa data måste fortfarande bekräftas. För det tredje är allmänläkare och allmänläkare, som i regel sätter patienterna i sjukdoms tidiga skeden, mycket mindre sannolika och senare än reumatologer att diagnostisera reumatoid artrit och därmed sen för att förskriva adekvat "grundläggande" antirheumatisk behandling.

Sen diagnostik och fördröjning i behandlingen leder till snabb utveckling av reumatoid artrit och efterföljande utveckling av irreversibla förändringar i lederna. I ett antal arbeten visade sig således 26% av patienterna redan i de första tre månaderna av sjukdomen tecken på förstörelse i händer och fötter, och många av dem var seronegativa (ingen reumatoid faktor upptäcktes i blodserum). Med tanke på dessa svårigheter formulerade en grupp europeiska och amerikanska reumatologer de kliniska kriterierna för "tidig" reumatoid artrit, i vilken ett obligatoriskt samråd med reumatologen är nödvändig:

  • mer än 3 svullna (inflammerade) leder
  • lesion av proximala interphalangeal och (eller) metacarpophalangeal leder;
  • positivt test "kompression";
  • morgonstyvhet i 30 minuter eller mer;
  • ESR> 25 mm / h.

Vid undersökning, dessa patienter måste vara övertygad om närvaron av inflammatoriska förändringar i lederna, vilka bör bedöma testet av "komprimering" (läkaren med handen komprimerar patientens handled, i närvaro av inflammerade leder det finns smärta), såväl som data från tester laboratorieblod (accelererad SR, ökade C reaktivt protein och anti-CCP). Man måste dock komma ihåg att de laboratorieresultat i sjukdomsdebut kan vara inom det normala intervallet, vilket inte utesluter diagnosen "tidiga" RA, och därför att upprätta en definitiv diagnos av sådana patienter bör vara säker på att ses av en reumatolog.

Laboratorie och instrumentell diagnos av reumatoid artrit.

Som klinisk erfarenhet visar, är de flesta laboratorieparametrarna (med undantag av reumatoidfaktor och antititrullinantikroppar) inte patognomoniska för reumatoid artrit, men de är viktiga för att bedöma graden av sjukdomsaktivitet och effektiviteten hos den kombinerade terapin.

Hemogram.

Den immunoinflammatoriska processen som ligger till grund för patogenesen av reumatoid artrit är den främsta orsaken till hematologiska störningar i denna kategori av patienter. Ändringar i den kvantitativa och kvalitativa sammansättningen av perifert blod och benmärg kan dock utvecklas under inverkan av pågående immunosuppressiv terapi, vilket kräver en korrekt tolkning och efterföljande korrigering av terapeutiska åtgärder.

Antalet erytrocyter i perifert blod hos patienter med reumatoid artrit är vanligen inom det normala intervallet eller något reducerat, men hemoglobininnehållet reduceras ofta. Etemi av anemi vid reumatoid artrit har vanligtvis en multifaktoriell karaktär, och därför är det nödvändigt att utföra en differentiell diagnos mellan järnbrist, hemolytisk anemi, anemi av kronisk inflammation, liksom myelosuppression i bakgrunden av aktiv cytostatisk terapi. När en järnbrist upptäcks hos patienter med reumatoid artrit krävs en klinisk och instrumentell undersökning av mag-tarmkanalen för att klargöra orsaken till anemi.

Antalet retikulocyter i perifert blod hos patienter med reumatoid artrit, även i närvaro av anemiskt syndrom, överskrider normalt inte normala värden (1,0-1,5%). Ökningen i denna indikator observeras emellertid med utvecklingen av hemolys och förekomsten av latent inre blödning.

Antalet leukocyter hos patienter med reumatoid artrit är oftare inom det normala området, mindre ofta finns det måttlig leukocytos (som regel under behandling med höga doser glukokortikoider). Leukocytformeln är oförändrad, med undantag för Stills sjukdom hos vuxna, kännetecknad av neutrofil leukocytos (detekteras hos 92% av patienterna).

Med en lång tid av reumatoid artrit utvecklas leukopeni ofta, särskilt när patienter har splenomegali. Minskningen av antalet leukocyter i perifert blod kan associeras med pågående behandling med cytotoxiska medel, NSAID och andra läkemedel. Persistent leukopeni med lågt antal neutrofiler och samtidig splenomegali är karakteristisk för Feltys syndrom.

Eosinofili och trombocytos kan utvecklas hos patienter med reumatoid artrit. Det bör noteras att en ökning av innehållet av eosinofiler i perifert blod ofta finns hos patienter med viscerala manifestationer av reumatoid artrit och samtidig vaskulit, även om eosinofili också kan utvecklas under behandling med guldpreparat och ofta föregår "gyllene" dermatit.

Trombocytos vid reumatoid artrit är ganska vanlig, med tydlig parallellisering med kliniska och laboratorieindikatorer för sjukdomsaktivitet. Trots ökningen av antalet blodplättar som detekterats hos patienter med reumatoid artrit utvecklas tromboemboliska komplikationer sällan. Detta kan bero på en minskning av blodplättens funktionella aktivitet mot bakgrund av det konstanta intaget av "standard" NSAID-medel av patienter som hämmar syntesen av prostaglandiner och tromboxan A2 och därigenom inhiberar trombocytaggregation. Trombocytopeni hos patienter med reumatoid artrit är sällsynt och är vanligtvis autoimmun eller iatrogen.

För att bestämma aktiviteten av reumatoid inflammation är ESR ett viktigt kriterium. På grund av enkel implementering, liksom förekomsten av en stark positiv korrelation mellan ESR-nivån och graden av inflammatorisk aktivitet av reumatoid artrit, är denna indikator fortfarande ett viktigt laboratorietest i terapeutens praktiska arbete.

C-reaktivt protein (CRP) är ett globulin som detekteras i blodet i olika inflammatoriska sjukdomar. CRP är involverad i många immunreaktioner, inhiberar den antigenspecifika aktiviteten hos T-lymfocyter, aktiverar Q-komponenten i komplement etc. Hos friska människor bestäms CRP i spårmängder, medan vid reumatoid artrit kan dess serumkoncentration öka tiotals gånger. Under perioden av förvärring av sjukdomen ökar innehållet i CRP ständigt, i vissa fall även med normala indikatorer på ESR. CRP-värden, tillsammans med andra laboratorie- och kliniska data, är en viktig indikator för att bestämma graden av aktivitet av reumatoid artrit.

Proteinogram hos patienter med reumatoid artrit kännetecknas av en ökning av innehållet i a2- och y-globuliner, vars koncentration korrelerar med aktiviteten av reumatoid inflammation. Blodnivåerna hos patienter ökar också koncentrationerna av ceruloplasmin, transferrin, ferritin och laktoferrin. Med en signifikant ökning av koncentrationen av en av proteinfraktionerna är det nödvändigt att genomföra en immunelektroforetisk studie för att utesluta paraproteinemi.

Reumatoida faktorer (RF) är märkliga markörer för autoimmuna störningar hos patienter med reumatoid artrit. Reumatoida faktorer är IgM-autoantikroppar, liksom IgG-, IgA-, IgE- och IgD-isotyper, vilka reagerar med IgG Fc-fragmentet. Ett stort antal celler som producerar RF finns i synovialmembranet, synovialvätskan och benmärgen. Genomförda kliniska studier har visat att närvaron av RF i serum hos RA-patienter bekräftar inte bara diagnosen av denna sjukdom, men karaktäriserar ofta dess kurs och prognos. Således är närvaron av RF i höga titrar från början av artikulärprocessen associerad med en ogynnsam utveckling av sjukdomen, medan hos patienter med reumatoid artrit med lågt innehåll av reumatoida faktorer i blodserumet är sjukdomsprogressionen mycket långsammare.

För att bestämma reumatoida faktorer används latexagglutinationsreaktioner (testet är positivt med en titer på 1: 20 och däröver), Valera-Rose (titer 1: 32 och högre) samt nephelometrisk teknik, vilket är bättre standardiserat och gör det möjligt att identifiera alla RF-isotyper. Med hjälp av histokemiska metoder kan RF detekteras i synovialvävnad, lymfkörtlar och reumatoida noder.

Förekomsten av reumatoida faktorer är ett av de diagnostiska kriterierna för reumatoid artrit, men hos cirka 25-30% av patienterna med typiska manifestationer av sjukdomen upptäcks de inte. Seronegativa varianter av reumatoid artrit är vanligare hos kvinnor och hos patienter med RA-debut i ålderdom. På samma gång, är reumatoida faktorer och sällan detekteras i sjukdomar i leder, som har en differentiell diagnos av reumatoid artrit (seronegativa spondyloartropatier, osteoartrit, gikt, artrit och mikrokristallin al.). Reumatoidfaktorer finns i cirka 5% av friska människor, liksom hos två tredjedelar av bärare av hepatit C-viruset, vars frekvens i många regioner i världen är högre (upp till 2%) än själva RA (0,6-1,3%). Således har patienten positiva titrar i Ryska federationen inte alltid indikera förekomsten av reumatoid artrit, vilket väsentligt komplicerar diagnosen av tidiga former av sjukdomen.

Förutom reumatoid faktor i blodet hos patienter med reumatoid artrit identifieras och andra antikroppar, däribland antinukleär faktor, antikroppar för att släta muskelceller, antifillagrinovye antikroppar (AFA) och andra. Det har visat sig att AFA binder till antigena mål som innehåller aminosyra citrullin, som tjänade som en förutsättning till utveckling av laboratoriemetoder för detektering av anti-CCP. För diagnos av antikroppar mot CCP används en enzymimmunanalys för närvarande, resultatet anses vara positivt när koncentrationen av antikroppar i serum hos patienter med 5 Ua / ml och högre.

I ett antal studier av utländska och inhemska författare visades att känsligheten hos denna metod vid reumatoid artrit är praktiskt taget inte sämre i känsligheten för metoden för att detektera reumatoidfaktorer (50-80%) men överträffar den avsevärt i specificitet, vilken uppskattas till 96-99%. Dessutom detekteras antikroppar mot CCP hos nästan 30% av patienter med reumatoid artrit, som är seronegativa för reumatoid faktor.

Givet dessa data, kan bestämningen av anti-CCP antikroppar i klinisk praxis lätta diagnos av "tidiga" reumatoid artrit, samt definition av patienter med en sämre prognos med avseende på utvecklingen av leddestruktion (resultaten av flera studier tyder på att närvaron av antikroppar mot CCP destruktiva förändringar leder utvecklas hos cirka 70% av patienterna de närmaste två åren). Följaktligen kan läkaren i de tidiga stadierna av sjukdomen ordinera en adekvat grundbehandling som hjälper till att förhindra (eller sakta ner) den erosiva destruktiva processen hos sådana patienter.

Studien av immunsystemet T-systemet hos patienter med reumatoid artrit innefattar en bedömning av både kvantitativa och funktionella indikatorer. Dessa inkluderar bestämning av antalet T-lymfocyter och deras subpopulationer studera det proliferativa svaret av lymfocyter till mitogener ospecifika allergener eller - fytohemagglutinin (PHA) och konkanavalin A (Con A), bestämning lymfocyt känslighet och andra immunmodulatorer.

Bestämning av antalet T-lymfocyter och deras subpopuleringar utförs med användning av immunofluorescensmetoden med monoklonala antikroppar (MCAT), erhållna för differentiering av antigener av celler. Hos patienter med reumatoid artrit inom poolen av T-celler observeras en ökning av antalet T-lymfocyter med övervägande hjälperaktivitet (Thl-typ), liksom förhållandet mellan CD4 + / CD8 + (normalt är denna indikator 1,8-2,2).

För att bestämma det funktionella tillståndet för immunsystemet T-systemet används lymfocytblast-transformationsreaktionen (RBTL) och leukocytmigrationsinhiberingsreaktionen (RTML) i närvaro av mitogener, men deras användning i reumatologi är i allmänhet begränsad till vetenskaplig forskning.

För att bedöma det humoral immunitetssystemets funktionella tillstånd används kvantitativ bestämning av immunoglobuliner i blodplasma. Den huvudsakliga biologiska egenskapen hos Ig består i interaktion med antigener, cellmembran av olika slag, komplement-systemet. I serum av patienter med seropositiv bestäms RA av ökningen av innehållet i alla klasser av immunoglobuliner - IgG, IgM och IgA. Cryoglobuliner kan detekteras hos 30-50% av patienterna med RA, speciellt med systemiska manifestationer av reumatoid artrit, såsom vaskulit, pulmonit, Raynauds syndrom etc.

Av stor betydelse för diagnosen aktivitetsgraden av immunoinflammatorisk process vid reumatoid artrit är bestämningen av koncentrationen av C3-komponenten i komplementet i serumet. Komplement är ett enzymatiskt system som består av mer än 20 proteiner-proenzymer av blodplasma. De kan aktiveras i en specifik sekvens enligt principen om biologisk förbättring under en specifik antigen-antikroppsreaktion (den klassiska vägen för komplementaktivering) såväl som av icke-specifika faktorer (alternativ aktiveringsväg). C3-komponenten av komplementreceptorer för vilka uttrycker-xed på många celler, förstärker den kemotaxi hos leukocyter, för att aktivera fagocytos och interaktionen av C3 och dess underkomponenter (C3b, S3S, C3d) med en B-lymfocyt-ter har en viktig roll vid induktion av ett specifikt immunsvar.

Nivån av C3-komponent i komplement hos patienter med reumatoid artrit är som regel normal eller något förhöjd. En minskning av dess innehåll observeras i allvarliga articular-viscerala former av sjukdomen, vilket indikerar aktiveringen av komplementsystemet på grund av bildandet av immunkomplex. I synovialvätska hos patienter med reumatoid artrit reduceras innehållet av komplement vanligtvis. Effekten av några grundläggande antirheumatiska medel i RA (preparat av guld, D-penicillamin) är associerad med inhibering av komplement-systemets aktivitet.

Som redan noterat är bildandet av immunopatologiska reaktioner vid reumatoid artrit associerad med bildandet av lösliga antigen-antikroppskomplex - cirkulerande immunkomplex (CIC). Den kliniska betydelsen av CEC är att deras höga koncentration i blodet hos patienter med reumatoid artrit är en indikator på sjukdomsaktivitet, och en studie av dynamiken gör det möjligt att utvärdera effektiviteten av behandlingen. Antalet CICs ökar kraftigt hos patienter med seropositiva RA-varianter (ofta över 100 IE, med en hastighet av 22-66 IE).

Studien av synovialvätska har också diagnostiskt värde vid reumatoid artrit. Det exsudat som ackumuleras i lederna karakteriseras av en ökning av det totala antalet celler, synovialvätskan blir grumlig, dess viskositet minskar, fibrinflingor faller ut. Proteininnehållet i synovialvätska, som i andra biologiska kroppsvätskor, är en indikator på förändringar i cellpermeabilitet och speglar följaktligen aktiviteten hos synovit. Vid reumatoid artrit når proteinkoncentrationen vanligen 40-70 g / l, medan den i osteoartros är 20-30 g / l.

Cytologisk undersökning av synovialvätska gör det möjligt att bedöma den inflammatoriska aktiviteten: hög aktivitet av reumatoid artrit observeras ökning i cellantal (upp till 20 x 109 / L-celler och mer) med övervikt av segment nukleära leukocyter (över 80%) och ragotsitov (över 50%). Ragocyter är granulocyter innehållande enkla eller multipla inklusioner i form av grå celler i den blå cytoplasman av celler med en storlek av 0,5-2,0 mikron. Särskilt väl är de synliga vid faskontrastmikroskopi. Inklusioner är immunkomplex som innehåller RF, de innehåller även albumin, lipider, glykoproteiner, fibrin, cellkärnor etc. Ragocyter finns i LF hos 30-97% av patienter med reumatoid artrit och i andra gemensamma sjukdomar - i 5-10 % av patienterna. Utfällningsmetoden i synovialvätska hos patienter med RA kan också bestämma IgM, vilket normalt är frånvarande.

Myelogram.

Hos patienter med reumatoid artrit observeras förändringar och benmärgshematopoiesis, oftast av reaktiv natur. I synnerhet är cytologisk undersökning av benmärgen ofta markerad av en ökning av andelen monocyter, lymfocyter och plasmaceller som korrelerar med aktiviteten hos den immuno-inflammatoriska processen. Det totala antalet myelokaryocyter, liksom innehållet av lymfocyter och eosinofiler, skiljer som regel inte från normala värden. Hos vissa patienter observeras irritation av myeloidkroppen av hematopoiesis, liksom måttlig inhibering av mognadsprocesserna hos erytroidcellerna.

Röntgenundersökning av lederna är ofta dominerande för att diagnostisera "tidig" reumatoid artrit och är också nödvändig för att bedöma sjukdomsdynamiken. På röntgenbilder av lederna av RA-patienter i stadium I detekteras en mjukvävnadsvullnad och periartikulär osteoporos (diffus eller fläckig), som är en av de viktigaste och tidigaste radiologiska tecknen på reumatoid artrit, cystisk benreformering. Med utvecklingen av osteoporos verkar epifyserna hos den drabbade leden mer transparent än normalt.

Smalningen av ledstrålarna är ett värdefullt diagnostiskt tecken som indikerar destruktion av ledbrusk. Ledytorna blir fuzzy och ojämn, ibland finns det direkt kontakt mellan benen som utgör fogen. När en signifikant defekt av det kortikala skiktet bildas på röntgenbilder, detekteras vid första singel (II-steg) benosioner (Uzuras) och därefter multipel (III-steg), som signifikant ökar i storlek över tiden. Antalet och graden av utseendet hos nya usur tillåter oss att bedöma arten av flödet av RA.

Reumatoid artrit. Minskningen av de gemensamma utrymmena av de proximala interphalangeal lederna i händerna

Reumatoid artrit. Osteoartikulär osteoporos, cystisk benreformering, smalning av artikulära sprickor i de flesta led i händerna, multipel benosion

Reumatoid artrit. Nära gemensam osteoporos, flera erosioner i lederna, subluxation och ankylos av händerna i händerna

Reumatoid artrit. Nära gemensam osteoporos, racemos benreformering, benosion, multipel ankylos av fotleder


För diagnos av reumatoid artrit används speciella gemensamma undersökningsmetoder, inklusive artroskopi. Användningen av denna metod gör det möjligt att diagnostisera inflammatorisk och (eller) degenerativ broskskada, bedöma synovialmembranets tillstånd och också "ta sikte" att ta material för efterföljande morfologisk forskning. Arthroscopy kan betydligt hjälpa till vid diagnosen "tidig" reumatoid artrit, vilket framgår av resultaten av en biopsi av ledets synovialmembran. Så det visade sig att de histologiska tecknen på kronisk synovit detekteras i början av sjukdomen, och även i kliniskt inte påverkade leder.

Klinisk bild

VIKTIGT ATT VET! Den enda åtgärden för smärta i lederna, artrit, artros, osteokondros och andra sjukdomar i muskuloskeletala systemet, rekommenderas av läkare! Läs vidare.

Uppkomsten av sjukdomen kännetecknas av utvecklingen av artikulärt syndrom. Patienter klagar på smärta i armarna och benens lilla leder. Den kliniska bilden av artrit kan föregås av muskelsmärta, bursit och tendinit. I ett tidigt skede är skadorna i lederna instabila. I vissa fall finns det spontan remission (återhämtning). Typiska symptom på reumatoid artrit:

  • Symmetrisk lesion av små leder.
  • Efter en tid är andra leder också involverade i den patologiska processen (handled, armbåge, axel, fotled, knä, höft, etc.).
  • I de första stegen av smärta noteras endast under fysisk aktivitet, men med progressionen visas redan i vila.
  • Puffiness och rodnad hos de inflammerade lederna.
  • Symtom morgonstyvhet är av största vikt vid diagnosen artrit, om den varar minst 60 minuter.
  • Aktiva och passiva rörelser är begränsade.
  • Sidoförskjutningar av fingrarna i fingrarna. Frekventa subluxationer och förlängd spänning hos enskilda muskelgrupper leder till att fingrarna tar en onaturlig position. Efter några år blir sådana förändringar irreversibla. Oftast har patienterna en avvikelse från fingrarna utåt, medan borsten förvärvar ett karakteristiskt utseende som liknar en "valrossvin".
  • Deformiteter i lederna. Allt fel - spridningen av den patologiska processen på broskvävnaden och benen.
  • Ankylos (immobilitet i fogen) i samband med förstörelsen av brosk och förändringen i form av benens artikulära ytor.

Korrekt bedömning av kliniska symptom är ganska viktigt vid diagnos av reumatoid artrit i sina tidiga skeden.

Systemiska manifestationer

Den kliniska bilden av reumatoid artrit är inte begränsad till symptomen på skador i olika grupper av leder. I de flesta fall observeras också systemiska manifestationer av sjukdomen. Redan i de första stadierna noteras ospecifika symptom på inflammation, såsom temperaturökning, svaghet, sömnstörning, trötthet, etc. Vilka organ kan påverkas vid reumatoid artrit:

  • Muskler. Nästan från början av sjukdomen uppträder smärta i musklerna. Efter en tid utvecklas inflammation i musklerna och deras atrofi, vilket uppenbaras av svaghet, en minskning av tonen, styrkan och volymen av de drabbade musklerna.
  • Läder. Det kommer att finnas en karakteristisk torrhet och flaking. Subkutana blödningar i form av små hemorragiska utslag är möjliga. Det ledande symptomet på hudskador, som är av stor betydelse vid diagnosen reumatoid artrit, är förekomsten av smärtlösa runda knutar av tät textur, som vanligen finns på extensorytan av de drabbade lederna.
  • Mjälte. Ungefär varje tredje patient med denna form av artrit under fysisk eller instrumentell undersökning (ultraljud, MR, etc.) avslöjar en ökning i mjälten, som kallas splenomegali.
  • Lungor. Sällan är det pleurisy, pneumonit och alveolitis. Det bör noteras att pleurisy är registrerad i 40-60% av fallen. Kronisk pneumonit och alveolit ​​är mycket mindre vanliga. Den största risken för liv är alveolit, eftersom det oftast är dödsorsaken för patienter som har haft lungskador vid artrit. På grund av magnetisk resonansavbildning (MRI) kan dock denna sjukdom diagnostiseras i sina tidiga skeden.
  • Heart. Negativ inverkan på det kardiovaskulära tillståndets tillstånd har inte bara sjukdomen i sig utan även behandlingen. Myokardit, endokardit, aortit etc. utvecklas ofta. Det är omöjligt att inte märka att långvarig användning av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel ökar risken för högt blodtryck och hjärtsvikt.
  • Njurar. Var fjärde patient med reumatoid artrit kan lida av glomerulonefrit, amyloidos eller nefrit. De flesta problemen orsakas av amyloidos, vilket oftast leder till kroniskt njursvikt och dödsfall.
  • Ögon och nervsystemet. I vissa fall finns inflammation i iris, sclera, konjunktiva. Om det perifera nervsystemet är involverat i den patologiska processen, kommer patienterna att uppleva en kränkning av känslighet, en brännande känsla, "rinnande frysningar" i armarna och benen.